鎌田さゆり

終わります。ありがとうございました。

おはようございます。よろしくお願いいたします。 　保険医療機関等の指導監査等の実施状況について伺っていきたいと思っております。 　令和五年度、保険医療機関等から返還を求めた額は約四十六億二千万円との資料をあらかじめ厚労省さんからいただきました。そこで、診療録とは一体何なのか、その定義と言ってもいいと思うんですけれども、それについて伺っていきたいと思います。 　地方厚生局から診療録への記載がないと指導されていても、保険医療機関の医師は、電子診療録内には医師の指示により行われた内容が医師記載欄以外に記載されていれば、これは診療録への記載とみなされてしかるべきではないかということなんですね。 　全部とは言いませんけれども、個別面談時のケースによっては、保険医療機関の医師が地方厚生局の医師に対して、電子カルテ内にデータがある、電子カルテ内の別文書に記載があると伝えているにもかかわらず、地方

今の御答弁でいくと、医師の責任においてであれば、電子診療録内にある記載も、これは診療録としてみなされるという解釈でよろしいかと思うんです。 　それでは、地方厚生局から診療録への記載がないと指導されていても、これは、はい、分かりましたと、点検をして、そして地方厚生局に文書として回答するという、はい、分かりました、点検します、はい、回答しますというふうにしなくてもいいものではないでしょうか、ちゃんと電子録にあるわけですから。転記を求めているんですよ、地方厚生局によっては。転記しなくても、電子録にあるわけですから、それでよろしいんじゃないでしょうか。

地方厚生局では、転記しないようにという指導をしているんですよ。だけれども、個別面談に来た医師は、転記しろと言うんですよ。矛盾が起きているんです。これは現場の医師、従事者にとって余計な負荷もかかるし、負担もかかるし、混乱も招きます。 　ですから、基本、紙カルテじゃないわけですから、電子診療録になっているんです。それで、現場に来た、個別指導に来た面談の医師に、ちゃんと電子カルテ内にデータがありますと。じゃ、それを見てくれればいいじゃないですか。でも、その電子を見ないで、診療録と言われているものを見て、転記されていないから駄目というのは、それは私は理不尽だと思うんですよ。 　ですので、電子診療録内に医師の責任においてちゃんと記載がある、それを診療録として認めていく、そういう考え方でよろしいですね。再度伺います。

ありがとうございました。 　今、中継を多分地方で見ている保険医療機関の関係者の方々は、今の御答弁で少し安堵されたと思います。電子診療録内に医師の責任できちんと記載されているものは、それは診療録としてみなすという今の御答弁だと私は解釈をいたしました。転記というのは非常にリスクがありますし、いわゆるコピペになるわけですから、それは厚生労働省としては推奨するべきではないというふうに思っています。 　次になんですけれども、医師の働き方改革と医師の偏在解消との相反についてなんですが、管理料、指導料、薬剤情報提供についても医師が診療録に記載することを求めていますけれども、この事項については医事課ですとか薬剤部にタスクシフトされています。厚労省さんもそれについては既に通知を出していらっしゃることは存じ上げております。 　医師が診療のたびにチェックを行って診療録に記載するということは、医師の働き方改

大臣、ありがとうございました。 　本当に地方は、医学はどんどん進歩するけれども、実際、現場の医療は衰退してしまうという危機感を持っています。そして、交通事故に遭って脳挫傷を起こして、人工呼吸器を二十四時間装着しなければ生き続けられない、そういう境遇になるということは誰でも当てはまります。そういう重症の心身障害を患った方々を一気に診ている医療機関にとっては、どうしても検査を、様々な診療報酬の請求額が増加をする、してしまうということのケースが起きていますので、ただ単に、診療報酬請求が高いから、だから個別指導に入るという観点ではなくて、やはり個別に、どういう診療を行っているのかということを是非見ていただけるように、大臣始め厚生労働省の皆様には強く要望したいと思います。 　次に、個別指導の法的根拠について伺っていきたいと思います。 　地方厚生局が保険医療機関に対して自主返還を求めることは、法

今、厚生労働省さんから認識を伺いましたけれども、私は、この法的根拠について薄弱性を感じております。 　個別指導後の診療報酬の自主返還について、健康保険法など、今も御紹介がありましたけれども、療養担当規則などの省令、診療報酬改定などの告示にその定めがあると思います。 　厚生労働省の保険局医療課長通知、厚労省事務連絡指導大綱関係実施要領など、いわゆる省令、告示よりも下位レベルの規範で定めてあるということは間違いないと思いますが、いかがでしょうか。

下位レベルかどうかを伺ったんですけれども、その認識はお持ちかどうかは今御答弁にはなかったんです。 　診療報酬の支払い義務者は健康保険組合などの保険者であって、国でも厚生労働大臣でも地方厚生局でもないんじゃないでしょうか。保険医療機関の開設者による診療報酬請求に対して審査や支払いをするのは保険者であって、保険者は、健康保険法第七十六条第五項などの明文規定で、審査及び支払いに関する事務を社会保険診療報酬支払基金又は国民健康保険団体連合会に委託していることはあっても、国、厚生労働大臣、地方厚生局に委託することはないんじゃないでしょうか。伺います。これが一点。 　つまり、国も厚生労働大臣も、診療報酬請求に関する審査も支払いも、その権限はないというのが法的な解釈であり、位置づけではないでしょうか。伺います。

一義的に、今おっしゃった委託はしていることはあっても、国や厚生労働大臣が、診療報酬請求に関する審査も支払いも、その権限は私はないのではないかというふうに伺ったんです。法的に、法的な位置づけとして、これはその権限はないんじゃないかということを伺ったんです。法律上です。

指導の一環として診療報酬請求に関する返還を求めるということ、これをこの議事録に残してよろしいんですね。多分、何度も同じ御答弁になると思うので、結構ですけれども。 　じゃ、更に伺いますけれども、自主返還は、保険医療機関にとっては経済上の措置として非常に重要な事柄です。その認識は共通して持っていただけると思います。にもかかわらず、これは大臣に御答弁いただきたいんですけれども、上位の法令に明文の根拠を有していないというのは、行政権の法治国家的な施行としては法的な根拠が薄弱だと私は評せざるを得ないと思うんですね。本来なら、省令、告示、保険局長通知のレベルで明文での規定が必要ではないでしょうか。いかがでしょうか。