鹿沼均

お答えいたします。 　私、先ほどの答弁の中で、歳出削減額が変更された場合とかいった場合に今後の予算編成過程の中で検討を行うものというふうにお話をさせていただきましたので、減るとかどうかということを予断を持ってお話をさせていただいたものではないというふうに御理解をいただければと思います。

お答えいたします。 　従来の政府案では、高額療養費制度の見直しにつきましては、令和八年度以降に所得区分の細分化を実施する場合には、現在の所得区分の中で収入が高い方は負担額が引き上げられるということになっておりました。その場合、これまでであれば多数回該当に当てはまっていたであろう所得水準の方が、上限額が引き上がることによって多数回該当に当たらなくなる場合がある、そういったようなことで、施行前後で大きな差があるといった御指摘があったところでございます。 　こうした指摘にも対応し、今回、細分化による限度額の引上げに伴い多数回該当から外れることがないよう、細分化する前の基準に据え置くこととする多数回該当の判定基準を設けるという御提案をさせていただいております。 　ただ、この点も含めて、令和八年度以降に実施する所得区分の細分化については一旦立ち止まり、本年秋までに、政府として、患者団体を含む関

お答えいたします。 　今回の私どもの修正案もそうですし、今回の見直しの提案もそうですけれども、やはり一番のポイントは、長期療養者の方に対しての負担をどうするかというところかと思っております。そういった観点から、まず、修正案では、長期療養者の方々について、負担上限額を同じような形で、要するに改正前と同じような形にし、また、今回も、先ほど言ったようないろいろな御指摘もあったので、それを更に推し進めるような形で見直しをさせていただいたということでございます。その辺が今回やはりポイントかなと思っております。

一般論で申し上げますと、電子カルテであっても診療録であっても、要するに、電子カルテの中に記載があれば、診療録でなくてもそれは差し支えないというふうに思っております。 　ただ、個別の事案の中で、いろいろなケースといいますか、例えば、算定のときの要件にどういうような書き方をしているものが、本当に個別の事案でどういうのが出てくるかというのがございますので、それによるところはあろうかと思いますが、一般論としては今お答えしたようなことだと思っております。

お答えいたします。 　行政手続法において行政指導というのは、相手方の任意の協力によってのみ実現されるものとされているところでございます。 　他方で、地方厚生局が行う個別指導につきましては、健康保険法第七十三条におきまして、保険医療機関等は療養の給付に関し厚生労働大臣の指導を受けなければならないと規定されておりまして、これに基づいて実施をしているところであります。 　委員御指摘の、保険医療機関等に対して自主返還を求めることについては、この規定に基づく指導のプロセスの一環として実施しているものでありますので、先ほど言いました、相手方の任意の協力によってのみ実現されるという一般的な行政指導とは異なるものだというふうに認識をしております。

お答えします。 　先ほども申しましたが、地方厚生局が実施する保険医療機関等に対する個別指導につきましては、健康保険法第七十三条に基づいて行っているところでございます。また、指導の実施方法など指導の基本的なルール、こちらにつきましては、中央社会保険医療協議会での議論を経て作成された保険局長通知の指導大綱に定めております。 　委員御指摘の診療報酬の自主返還についても、健康保険法第七十三条に基づく指導の一環として行われるものではございますが、指導の具体的な取扱いにつきましては保険局医療課長通知などにおいて定めている、こういったものでございます。

お答えいたします。 　保険診療自体につきましては、健康保険法等の各法に基づく保険者と保険医療機関との間の公法上の契約に基づいて行われております。 　御指摘のとおり、患者が診療を受けたとき、保険医療機関の窓口で一部負担金を支払い、残りの費用については、保険者から審査支払い機関を通じて保険医療機関に支払われているということになっております。この診療報酬の支払いに関して、保険者は、健康保険法等の規定に基づき、審査や支払いに関する事務を社会保険診療報酬支払基金等に委託することができるというふうにされております。 　こうしたことからいえば、診療報酬の審査や支払いの権限自体は、一義的には保険者が有しているというふうに考えております。

お答えいたします。 　先ほどは審査、支払いの権限のお話をさせていただきましたが、指導につきましては、先ほどもちょっとお話をさせていただきましたが、健康保険法七十三条の指導は、不適切な請求を行った場合に、それを適正にするようにするものだというふうに考えております。その適正にすることで生じる不当利得を保険者へ自主的に返還するよう求める指導については、健康保険法七十三条の指導の一環だというふうに考えております。

お答えいたします。 　恐らく、最初の根っこのところで先生となかなか、その見解のところで違いがあるのかもしれませんが、健康保険法第七十三条に、保険医療機関等は療養に関し厚生労働大臣の指導を受けなければならないという規定が置かれておりまして、この厚生労働大臣の権限は健康保険法第二百五条の規定に基づき地方厚生局長に委任をされており、こうした規定に基づき、地方厚生局は個別指導を実施しているというふうに考えております。 　御指摘の自主返還の求めにつきましても、これらの規定に基づく指導のプロセスの一環として、中医協での議論を経て策定された指導大綱も踏まえて実施しているものであり、地方厚生局の所掌事務の範囲において実施しているものというふうに考えております。

お答えいたします。 　地方厚生局で保険医療機関の指導を実施する担当者につきましては、中央社会保険医療協議会の議論を経て定められた指導大綱、こちらにおきまして、地方厚生局の指導医療官と呼ばれる技官及び事務官、さらに、非常勤の医師、歯科医師、薬剤師及び看護師が担当すると定められております。 　なお、先ほど言いました指導医療官と呼ばれる方の技官でございますが、こちらにつきましては、医師又は歯科医師の資格を有する厚生労働技官で、病院又は診療所において原則として五年以上の臨床経験があるということを採用の要件としているというところでございます。